Articulo sobre caso clínico

Rehabilitación con epítesis en paciente con microtia auricular

 

Articulo en formato PDFImagen de pdf

Resumen

La anaplastología es una  solución a pacientes que por diversas circunstancias no pueden ser rehabilitados totalmente con métodos quirúrgicos y para desarrollarla debemos encontrarnos integrados en un equipo multidisciplinario en el que la aportación de ideas por parte de todos y la planificación previa es fundamental para la correcta realización de la Epítesis. Nos encontramos con muchos casos en el que la realización de la Epítesis puede tardar varios años ya que encontramos pacientes con grandes destrucciones que requieren múltiples intervenciones así como los correctos periodos de cicatrización y revascularización de las zonas afectadas en el caso que vemos a continuación os presento una paciente con una alteración  congénita y su rehabilitación.

 

Situación previa en quirofano  Resultado final

Palabras clave:

Anaplastología, Epítesis, elastómero. Equipo multidisciplinario, prótesis auricular, microtia

Introducción:

Este caso es  una chica de 13 años con una alteración congénita: microtia .

La característica principal de este tipo de casos, es la ausencia de pabellón auditivo y de oído medio, así como la falta de comunicación entre estos , en su lugar tenemos un pequeño resto de piel y en algunos casos cartílago, sin ningún tipo de forma definido , normalmente situado entre 10 y 25 mm por delante de donde tendría que estar la oreja de la paciente .Es  frecuente que se intente una reconstrucción con cirugía, pero  es necesario someter a la paciente a múltiples cirugías (de 4 a 9 ) con un resultado estético que algunas veces, no es el que la paciente demanda . Por lo que después de sopesar el caso, se toma la decisión de fabricar una epítesis. Al tratarse de  una oreja , se descarta la posibilidad de una epítesis adhesiva, ya que al no tener referencias fijas, la paciente tiene muy complicado la colocación, por lo que decidimos que la retención sea sobre implantes.

 

Estudio previo con planos naturales

Modelo virtual 3D Caja placas para epítesis

 Exploración  de la paciente y planificación del caso

Lo primero que  hacemos es una exploración del paciente y un estudio radiográfico, para ver la calidad y grosor de las paredes óseas, para lo que necesitamos  un tac 3D de la zona y posteriormente en laboratorio veremos exactamente las profundidades máximas de perforación para la colocación de los implantes.

Los tipos de implantes que podemos colocar en estos casos son dos:

  1. Implantes osteointegrados, similares a los usados en boca pero con calibres y longitudes menores
  2. Placas de reconstrucción

La principal diferencia es que las placas no van osteointegradas, van simplemente fijadas con retención mecánica (micro tornillos) la  ventaja de este sistema es que al no tener que esperar el periodo de integración ósea la re habilitación podemos hacerla en 30 días mientras que los osteointegrados habría que esperar entre 2 y 4 meses (según el fabricante)

En esta fase debemos  determinar la posición de la epítesis con la férula quirúrgica, para delimitar la zona de exploración radiográfica. Esto nos condicionará el resultado final de la epítesis.

Si fuera necesario este es el momento de decidir que hacer con el tejido adyacente.

Fase quirúrgica

La primera cirugía se realiza en quirófano y bajo anestesia general ya que aunque no sea  muy agresiva  requiere una esterilidad absoluta. Una vez dormido el paciente y desinfectado el campo de trabajo, el cirujano empieza por quitar los restos remantes, teniendo en cuenta la férula quirúrgica para hacer el abordaje ,una vez preparada y adelgazada la zona el anaplastólogo adapta la placa para que el asentamiento al hueso sea lo mejor posible y evitar el crecimiento de tejido fibroso por debajo de la placa. Antes de colocar el primer tornillo de fijación  volvemos a comprobar la posición futura de la epítesis ,ya que una vez colocado  será mucho mas complicado variar su posición ,posteriormente pasamos a medir la distancia entre la placa y el exterior para seleccionar el pilar transepitelial mas adecuado ,sobre el que se colocará la tapa de cicatrización  .En este caso se usó una técnica semi sumergida  en la que se colocan los cicatrizadores en la primera cirugía .

Desifección de la zona con betadine Extracción de restos remanentes
Modelado de la placa Colocación de la placa
Fijación del tornillo guía Pilar transmucoso
Colocación del 2º pilar transmucoso  Cicatrizadores

Tomas de impresión  y encerados previos

Pasados cuarenta días aproximadamente se  explora al paciente comprobando que está bien cicatrizado y sin ningún proceso inflamatorio procedemos a hacer las tomas de impresión y posterior positivado.

El  sistema de retención que empleamos para este tipo de epítesis será una barra tipo hader o ackerman, sistema que tiene mucha mas estabilidad que otros tipos como imanes o bolas de retención tipo dalbo ,pero antes de realizar la barra  preparamos un encerado diagnóstico para comprobar con unos frentes la altura de la que disponemos

Para hacer el encerado, tomaremos impresiones de  de la homologa para tener como referencia tanto el tamaño como la apertura inclinación.

Postes de impresión Toma de impresión
Modelado en cera Modelo de la homologa

Construcción de la barra

La barra debe quedar situada en la parte posterior de la epítesis, en este momento es cuando vemos los primeros resultados de la férula quirúrgica.

Los componentes de la barra  podemos usarlos calcinables o maquinados usualmente usamos pilares  maquinados en oro con barra preformada en oro paladio y el láser  es el sistema de soldadura mas fiable. Aunque la mayoría se siguen haciendo con sistemas convencionales de soldadura de baja fusión

Pruebas

A la vez que hacemos la prueba de estructura  se hace la toma de color, creando un mapa de color en el que anotamos todos los intensivos y sus posiciones, así como las pruebas estéticas en cera.

En la prueba de estructura debemos tener un ajuste pasivo perfecto, mucho mejor que en los implantes dentales ya que al tener menor longitud el riesgo de rechazo es mayor que en los implantes dentales.

La base de color de las siliconas de epítesis o mejor dicho elastómeros es transparente y para conseguir el color de la piel tenemos que aportar además de color, opacidad. Para esto tenemos aportes de materiales de distinto grado de opacidad, a la hora de la pigmentación además de todos los tonos de colores ,usamos pigmentos sólidos fibra de diferentes colores grosores y longitudes hasta conseguir los tonos mas adecuados ,estos tonos los iremos estratificando de dentro a fuera situando cada posición de silicona en el sitio especificado en el mapa de color.

El encerado que hicimos en laboratorio, deberemos probarlo al paciente, para comprobar que la forma , apertura e inclinación de la epítesis es la correcta , es bastante frecuente que tengamos que hacer alguna variación en la posición ya que con el modelo de trabajo es complicado conseguir reproducir todos los ejes con precisión  así como la altura .

Barra de retención Prueba de ajuste pasivo

Empaquetado del Material

El empaquetado de la epítesis se hace en muflas convencionales si el tamaño de la epítesis nos lo permite, para epítesis muy grandes existen muflas de distintos tamaños.

El material del que van hechas las epítesis es elastómero, este es un material parecido a la silicona pero se presenta con consistencias muy diversas, desde  fluido en forma de gel a muy rígido, casi como las resinas. Cuando la epítesis es sobre implantes, se hace una estructura de resina para una mejor fijación a los caballitos de retención, en este caso de oro aunque también pueden usarse de teflón.  

Los elastómeros tienen un sistema de polimerizado que oscila desde el auto-curado hasta tratamientos a unas atmósferas determinadas y variación de temperatura durante su curado .Es necesario que el empaquetado del material sea con cantidades exactas ya que si colocamos demasiado material nos desplazaría la  posición de las siliconas pigmentadas.

Este sistema de estratificación nos da  una estabilidad de color mucho mejor que si empleamos técnicas de maquillaje en superficie.  

Enmuflado Pigmentación del elastómero
Epítesis prensada Epítesis y barra

Terminación y colocación de la epítesis

El repasado debemos hacerlo con fresas de pulido de silicona ya que las fresas convencionales de tungsteno o diamante se embotan .

Una vez ajustamos los márgenes y zonas rígidas pasamos a la colocación de la prótesis en el paciente ,el repasado es muy importante ,en caso de quedar zonas mal terminadas podríamos crearle al paciente un decúbito por presión en la zona ,debido a que al ser zonas operadas en muchas ocasiones el paciente no tiene sensibilidad por lo que no se da cuenta si le molesta.

En la fase de colocación el anaplastólogo tiene una función muy importante, que es hacer  ver al paciente, que lo que nosotros hacemos no es su oreja, sino una prótesis de silicona que le permitirá hacer una vida casi normal aunque con limitaciones.

 Barra terminada Oreja del otro lado 
        Terminación

Conclusiones

Como habéis podido ver en la realización de este caso, la fabricación  de una epítesis no es solo la construcción de la misma en laboratorio, requiere de todo un equipo: cirujanos, enfermeros, radiólogos etc. Y por supuesto el protésico, parte fundamental,  ya que nuestra función es coordinar a ese equipo, durante todo el tratamiento, interviniendo en el estudio previo, en quirófano, en la fabricación y en la colocación pero siempre dentro del equipo.

Una de nuestras funciones que probablemente sea la mas importante, es hacer ver a el paciente las imitaciones de la epítesis, teniendo en cuenta que al ser  de elastómero la transpiración a través de ella es mala por lo que el paciente debe quitársela durante la noche y tratarse toda la zona .

La epitalización  de las conexiones entre la barra y los implantes es otro punto importante ya que tarda aproximadamente cuatro años y durante este tiempo segrega residuos que de no ser retirados con frecuencia, pueden producir infección  en la zona peri- implantaria.

En definitiva, la epítesis es parte de un tratamiento reconstructivo que debe ser usado cuando no existe ninguna posibilidad de reconstruir con métodos quirúrgicos, ya que cualquier reconstrucción aunque los resultados estéticos no sean tan buenos serán aceptados mejor por el paciente, por que por mucho que intentemos hacerla lo más parecida e la natural es solo una prótesis.

Después de ver todos los pasos que conlleva la fabricación de la epítesis, muchos pensareis que no merece la pena , pero os garantizo que solo por ver la cara de satisfacción del paciente, lo merece.